Formulari sol·licitar l’historial mèdic

    Nom i cognoms *

    DNI *

    Adjuntar còpia DNI

    Correu electrònic *

    Telèfon

    Especialitat mèdica o professional mèdic pel qual se sol·licita l'historial mèdic

    Observacions


    [recaptcha]

    Informació bàsica de protecció de dades personals

    Responsable del tractament: Consultori Bayés Vic, S.L. (Bayés Consultori)
    Finalitat: analitzar, gestionar i donar resposta a la seva petició de sol·licitar l'historial clínic.
    Legitimació: consentiment de la persona que s’adreça a Bayés Consultori.
    Destinataris: Les dades no es comuniquen.
    Drets de les persones interessades: Es poden exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament i sol·licitud de la limitació adreçant-se per correu postal o electrònic a Bayés Consultori

    > Trobareu més informació sobre el tractament de les dades a l’adreça