Formulari sol·licitar l’historial mèdic
Nom i cognoms *
DNI *
Adjuntar còpia DNI
Correu electrònic *
Telèfon
Especialitat mèdica o professional mèdic pel qual se sol·licita l'historial mèdic
Observacions
Please leave this field empty.
Informació bàsica de protecció de dades personals
Responsable del tractament: Consultori Bayés Vic, S.L. (Bayés Consultori) Finalitat: analitzar, gestionar i donar resposta a la seva petició de sol·licitar l'historial clínic. Legitimació: consentiment de la persona que s’adreça a Bayés Consultori. Destinataris: Les dades no es comuniquen. Drets de les persones interessades: Es poden exercir els drets d’accés, rectificació, supressió, oposició al tractament i sol·licitud de la limitació adreçant-se per correu postal o electrònic a Bayés Consultori
> Trobareu més informació sobre el tractament de les dades a l’adreça